Revmatická onemocnění jsou onemocnění pohybového aparátu, kloubů, páteře, šlach, svalů a vazů. Na rozdíl od tzv. degenerativních onemocnění, které přicházejí s věkem a opotřebováním pohybového aparátu (tzv. artróza), jsou revmatická onemocnění zánětlivého rázu a podstatně rychleji směřují k poruchám hybnosti a viditelným změnám na kloubech a páteři.
https://www.nzip.cz/clanek/820-revmaticka-onemocneni
Obecně:
Imunita napadá přirozené antigeny v rámci těla. Vzhledem k velkému množství proteinů, lipidů, glykopeptidů apod. a jejich vzájemné strukturální podobnosti často nelze určit konkrétní vyvolávající molekulu. Vyvolávající antigen se může lišit napříč pacienty v rámci jedné nosologické jednotky. Postižení trpí obvyklými příznaky zánětu jako je bolest, zvýšená teplota, únava, otoky postižených tkání, častější infekce (například oční záněty u RA a m. Bechtěrev)
Autoimunitní zánět postihuje nejčastěji drobné klouby končetin, často symetricky. Může však zasáhnout vnitřní orgány. Asi 20 % pacientů má revmatoidní noduly (vazivovité shluky pod kůží nebo na orgánech - například plíce). Nemoc se typicky projevuje zatuhlými klouby po probuzení, bolestivostí, zduřením
Nemoc se nejčastěji začne projevovat v mladé dospělosti, častěji u mužů. Opět se projevuje po probuzení bolestí a zatuhlostí, tentokrát ale v oblasti spodní páteře. Vlivem zánětu dochází ke srůstům spodní části páteře. Podobně jako u jiných revmatologických onemocnění pacienti trpí únavou. Rehabilitace snižuje bolestivost a zpomaluje progresi onemocnění.
Primárně kožní onemocnění, u malého procenta nemocných se objevuje postižení kloubů. Typicky se projevuje jako ohraničená, svědivá, zarudlá ložiska na kůži, která mohou zvláště u větších ploch strupovatět.
Vzhledem k poměrně široké definici je revmatických onemocnění mnoho, podle některých zdrojů až 7000.
Vyzkoušená, relativně bezpečná skupina léčiv s efektem na bolest i zánět. Při dlouhodobém podávání je nutno počítat s NÚ jako je zvýšení tlaku krve, gastrotoxicita, snížení agregačního působení thrombocytů.
Například diklofenak, nimesulid, etoricoxib (Aclexa), celekoxib (selektivní inhibitor, indikace RA a ankylozující spondylitida), meloxikam (Oramellox, rozpustné tbl jednou denně I Bechterev, RA, artróza)
Viz nežádoucí účinky antiflogistik.
DMARDs are immunosuppressive and immunomodulatory agents and are classified as either conventional DMARDs or biologic DMARDs. Commonly used conventional DMARDs include methotrexate, leflunomide, hydroxychloroquine, and sulfasalazine. Biologic DMARDs were introduced in the early 1990s and are usually prescribed after the failure of conventional DMARD therapy (ongoing disease activity or clinical or radiographic disease progression). Some biologic agents include infliximab, adalimumab, etanercept, rituximab, abatacept, rituximab, tocilizumab, tofacitinib, among others.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507863/
DMARDs jsou obecně relativně toxické látky. Efekt se u RA projeví často až po několika týdnech.
Methotrexát: revmatologické indikace jednou týdně, onkologické i častěji v závislosti na anamnéze. 24 h po aplikaci MTX se podává kys. listová pro minimalizaci NÚ, KI některé onkologické diagnózy. MTX Ebewe nalačno, Trexan bez vztahu k jídlu.
Leflunomid: před nasazením a v průběhu užívání nutno sledovat jaterní parametry (ALT, SGPT). SPC uvádí nasycovací dávku 3 dny 100 mg, poté udržovací 10 - 20 mg denně. Mezi NÚ patří zvýšení jaterních markerů, poruchy krvetvorby, plicní toxicita ("intestinal lung disease").
Hydroxychlorochin: indikace SLE, dyskoidní lupus, fotodermatóza, juvenilní idiopatická artritida, malárie. Podávání s jídlem nebo sklenicí mléka. Díky nevýznamné čínské studii ze začátku roku 2020 se mylně považoval za lék proti Covidu. Mezi NÚ retinopatie.
Sulfasalazin: k léčbě atak a udržení remise Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy, artritidy včetně juvenilní, která nereaguje na NSAID nebo kde není možné je použít. Dávkování u RA 2 - 3 g denně (tableta má 500 mg). Je nutné podávat třikrát nebo čtyřikrát denně, po jídle. Dlouhodobé užívání způsobuje deficit vitaminu B9 (kyseliny listové) --> vhodné doplňovat.
Kortikoidy: formálně nejsou DMARD, v revmatologii se ale užívají.
Hydrokortizon nevhodný. Prednison podávat ráno, při vyšších dávkách ráno a v poledne. Methylprednisolon podobně jako prednison, silnější. NÚ m. Cushing, hypokalemie, kandidózy, rozvrat denního rytmu, osteoporóza,...
Velké molekuly odvozené od imunitních proteinů. Nutno podávat parenterálně. Méně toxické oproti předchozí kapitole, NÚ hlavně bolestivost v místě vpichu, horečka, alergie, častější infekce nosohltanu. Kvůli technologii výroby se jedná o velmi drahé léky, téměř vždy jsou hrazeny jen po schválení revizním farmaceutem pojišťovny. Podávání je méně častě, většinou jednou za 4 - 6 týdnů. Nelze mluvit o generikách kvůli možným odlišnostem v uspořádání proteinu - tzv. biosimilars.
Současné použití bio... | Kardiologická revue – Interní medicína (kardiologickarevue.cz)
Inhibitory TNF-alfa: etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab a golimumab.
anti-IL6 - tocilizumab.
anti-IL1 - anakinra.
anti-CD20 - rituximab.
Dna (dnavá artritida) - patologické zvýšení koncentrace kys. močové (produkt odbourávání purinů). Při zvýšení dochází k vysrážení jehličkovitých krystalů v synoviální tekutině kloubů a k rapidnímu rozvoji bolestivosti a zánětu. Referenční hodnoty pro muže jsou 4,0-8,5 mg/dl nebo 0,24-0,51 mmol/l, u žen ccs o čtvrtinu nižší. Hodnoty nad uvedené rozmezí ještě automaticky neznamenají dnu.
Režimová opatření: přijímat alespoň 1,5 litru tekutin denně (často dna navazuje na benigní hyperplazii prostaty). Vyvarovat se potravin s vysokým obsahem bílkovin a purinů. Pozor na alkohol, hlavně červené víno a pivo. Hyperurikémie nastává při rozpadu tkání při chemoterapii. Thiazidy zvyšují urikémii!
Allopurinol: lék volby, 50 - 300 mg tablety. MÚ inhibitor xanthin-oxidázy Maximální dávka 900 mg (SPC Milurit). Užívání po jídle. Vyšší dávky lze podávat v oddělených dávkách v průběhu dne.
Febuxostat: 80 mg denně, macimálně 120 mg. MÚ inhibitor xanthin-oxidázy. Slabý inhibitor 2D6.
Akutní fáze:
Kolchicin:
K léčbě akutního záchvatu dny se podá nárazová dávka 1 mg (2 obalené tablety), potom každou 1 až 2 hodiny 0,5 až 1 mg (1až 2 obalené tablety). Maximální denní dávka je 3–4 obalené tablety (1,5–2,0 mg) během 24 hodin. Poté může pokračovat léčba nízkou dávkou 1–2 obalenými tabletami za den (0,5–1,0 mg kolchicinu) do utlumení bolesti. Celková dávka během léčby záchvatu nesmí překročit 12 mg (24 obalených tablet).
SPC Colchicum-dispert
Uvedené dávkování platí pro dospělé a dospívající od 16 let.
Lze užívat i jako prevenci, kvůli toxicitě se prakticky nepoužívá.
Kortikoidy:
Depo-medrol (methylprednisolon-acetár) injekce.
NSAID:
krátkodobě injekčně, s výhodou lze použít polotuhé lokální přípravky.