30. Léčba asthma bronchiale a CHOPN, přehled farmak

Astma - doporučené postupy v léčbě | proLékaře.cz (prolekare.cz)
Novinky v doporučeních pro léčbu CHOPN v kostce | proLékaře.cz
Změna pozice SABA ve strategii terapie astmatu | Edukafarm.cz
CHOPN: co to je? | NZIP
Solen: Léčba CHOPN
The path to personalised medicine in COPD | Thorax (bmj.com)
2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease reclassifies half of COPD subjects to lower risk group - PMC (nih.gov)

Astma

Bronchiální astma je chronické onemocnění dýchacích cest. Jeho podkladem je zánět sliznice bronchů, nejčastěji eozinofilní, který vede k bronchiální hyperreaktivitě, variabilní, často reverzibilní obstrukci a remodelaci průdušek.

Astma - doporučené postupy v léčbě | proLékaře.cz

Bronchiální astma se u pacienta často překrývá s dalšími autoimunitními defekty jako jsou alergie nebo atopický ekzém. Při podcenění léčby astmatu může dojít ke zhoršení i ostatních diagnóz.

U astmatiků může ke zhoršení astmatu dojít vlivem alergických obtíží (pyly, plísně...), úzkostí, fyzické námahy.

Základem léčby astmatu je preventivní přístup, tedy předcházení záchvatů. Minimálně v průběhu alergické sezóny je vhodné užívat perorální antihistaminika, inhalační kortikoidy. Podle specifik pacienta lze přidat i další, níže uvedené přípravky.

Terapie

1. Inhalační kortikosteroidy:
   • Účinná léčiva s pomalým nástupem účinku
   • Nutná je správná technika podání přípravku (inhalace současně s nádechem apod.)
   • U pacientů se často objevuje kortikofobie, vzhledem k tomu, že téměř všechny inhalační kortikoidy obsahují acetalovou vazbu, která se štěpí již na stěně bronchů, k systémovým NÚ prakticky nedochází.
2. Beta-mimetika
   • Výhodná je selektivita k beta-2 receptorům (teoreticky může docházet k tachykardiím kvůli beta-1 afinitě).
   • Může se jednat o úlevová léčiva (SABA) i o preventivní léčbu (LABA)
3. Antagonista leukotrienových receptorů (montelukast)
   • Preventivní léčivo, podává se odpoledne nebo večer.
   • Jako NÚ mohou být zvláštní sny a deprese, proto se nepodává těsně před spaním.
4. Inhibitor PDE4 (teofylin)
   • Látka strukturně i farmakologicky příbuzná s kofeinem (dimethylxantin).
   • Poměrně úzký terapeutický index.
   • Jeho spotřeba postupně klesá (zdroj statistika na lekyjasne.cz)
5. Antihistaminika
   • Ketotifen má jako schválenou indikaci profylaxe AB
   • Viz otázky o alergiích.

Salbutamol (=albuterol) - Ventolin - SABA, spíše SOS řešení než profylaktická terapie. Jakou u všech beta mimetik při vyšších dávkách hrozí palpitace, třes rukou, nervozita, bolest hlavy. Lze od 4 let. Při zvyšující se spotřebě nutno monitorovat kompenzaci astmatu.

Formoterol SABA, RABA. Lze jako prevence záchvatů, dle SPC Formano ale ne jako monoterapie, vždy v kombinaci s kortikosteroidy. Dávkování 1 0 0 nebo 1 0 1.

Salmeterol LABA, v ČR jen v kombinaci s kortikoidy.

Clenbuterol: s ambroxolem jako Ventoliber sirup.

Salmeterol a flutikazon: kombinace 25 až 50 mcg salmeterolu a 50 - 125 - 150 - 250 - 500 mcg flutikazonu.

Formoterol a beklometazon: indikace tam, kde samotný kortikoid nebo kombinace s SABA není dostatečná. Varianty 100/6 a 200/6. Max. dávka 2 - 0 - 2 200/6. Pozor při sklonech k arytmiím, účinek snižují betablokátory (beta agonista vs. inhibitor).

Formoterol a budesonid: 80/160/320 b. a vždy 4,5 mcg formoterolu. Astma od 12 let, CHOPN od 18.
Dávkování 1 až 2 inhalace dvakrát denně.

Ciklesonid: Alvesco. Nemá preskripční omezení, tzn. může předepsat praktik. Od 12 let. Je to proléčivo. Údajně není nutné po inhalaci vyplachovat ústa (minimálně SPC toto neuvádí).

Budesonid:

Flutikazon:

CHOPN

=souhrn příznaků poškození plicních funkcí jako následek dlouhodobého vdechování toxických látek. Historicky často jako následek špatných pracovních podmínek, dnes hlavně u dlouhodobých kuřáků. CHOPN může být doprovázeno rozedmou (emfyzémem), tj. chronickým rozšířením a ztrátou elasticity alveolů.

Při vzniku CHOPN i během jejího dalšího průběhu vzniká chronický zánět průdušek (chronická bronchitida) a/nebo se poškodí, „nafouknou“ nebo úplně zničí plicní sklípky (plicní emfyzém). V důsledku neustálého zužování dýchacích cest je ztíženo dýchání, příjem kyslíku i uvolňování oxidu uhličitého (CO₂). Pro postižené to znamená nedostatečný přísun kyslíku do krevního oběhu, což má pak negativní dopad na fungování celého organismu. Výsledkem je oslabení kardiovaskulárního systému a svalů, které pak již nemohou pracovat naplno. Vážné omezení dýchacích funkcí může navíc napáchat škody na dalších orgánech. Riziko tzv. exacerbace, tedy akutního zhoršení, se zvyšuje zejména u závažného průběhu onemocnění.

CHOPN: co to je? | NZIP

(Exacerbace) je provázena změnou kašle s vykašláváním, změnou charakteru a množství sputa. Tato změna je větší než obvyklé každodenní kolísání těchto obtíží. Bývá provázena zhoršením plicních funkcí a při fyzikálním vyšetření bývá prodloužené exspirium a spastické fenomény (pískoty, vrzoty).

Interní medicína pro praxi | 2011; 13(1)

Projevy CHOPN se mohou lišit mezi pacienty v závislosti mj. na komorbiditách, typu a místě poškození dýchacích cest. Na základě klinického projevu lze rozlišit následující fenotypy a zvolit personalizovanou farmakoterapii pro pacienta.

Terapie

Pokud pacient stále kouří, měl by za pomoci odborníka přestat. Oproti astma se zde uplatňují antimuskarinika, která kromě rozšíření průdušek tlumí produkci hlenu. U CHOPN má stanovenou úhradu erdostein.

Ipratropium: s formoterolem jako Berodual, Atrovent samotné ipratropium. Jako Inhaler nebo roztok k inhalaci v nebulizéru. Od 6 let, max 4xD. NÚ zhoršní glaukomu s úzkým úhlem, paradoxní bronchospazmus, bolest hlavy, závrať, kašel, podráždění krku, sucho v ústech, nauzea.

Tiotropium: mj. Spiriva. od 6 let, udržovací léčba CHOPN, dle SPC i u astma. Díky delšímu poločasu je doporučené dávkování 2 vdechy jednou denně (porovnej s ipra). Starší zástupce LAMA skupiny.

Aclidinium: Bretaris, Duaclir, Brimica. Použití od 18 let, 1 - 0 - 1.

Studie fáze IIa s podáváním 400 µg aclidinium bromidu dvakrát denně prokázala srovnatelnou účinnost s tiotropiem, navíc větší bronchodilataci a nižší výskyt symptomů ve druhé polovině dne. Bronchodilatace byla také již první den významně vyšší než při podání tiotropia.

Aclidinium bromid | Remedia

Glykopyrronium: Seebri. Podávání od 18. Jednou denně.

Glykopyrronium bromid má rychlejší nástup účinku – plného efektu dosahuje tiotropium za 3 hodiny, glykopyrronium za 5–15 minut

Glykopyrronium bromid – nové anticholinergikum v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci | Remedia

Erdostein: redukuje disulfidické můstky mucinu a tím usnadňuje vykašlávání, hygienu dýchacích cest. Podle některých studií reguluje imunitní odpověď.

Roflumilast: Daxas. Je indikován k udržovací léčbě CHOPN s FEV pod 50 % u fenotypu s častými exacerbacemi jako doplněk k bronchodilatanciu. Má pomalý nástup účinku, dle SPC měsíc podávat 250 mg, poté zvýšit na 500 mg. Mírně snižuje tělesnou hmotnost. Nelze při Child-Pugh B a C. MÚ PDE-4 inhibitor. Substrát 1A2 a 3A4.

Theofylin: látka strukturně podobná kofeinu, kromě vlivu na rozšíření průdušek mírně stimuluje srdce, má vliv na diurézu. Na trhu s prodlouženým uvlnňováním jako Euphyllin. Lze použít i u astmatu. Ani u CHOPN ani u AB se obvykle nejedná o léčivo první volby. Lze s opatrností podávat u dětí. Lze podávat jednou i dvakrát denně. Relativně obtížně se nastavuje správná dávka pro pacienta. Nevstřebává se do tuků a proto by k výpočtu dávky měla být použita "ideální tělesná hmotnost", resp. vynechat z výpočtu nadbytečnou tělesnou tkáň. Je metabolizován CYP 1A2 -> induktorem je cigaretový kouř a grilovaná zelenina.

Dle specifik pacienta lze využít i antiastmatickou terapii, pacient může mít současně AB i CHOPN.

Předchozí otázka | Rozcestník | Následující otázka