23. Hormony kůry nadledvin – terapeutické využití systémových i lokálních kortikoidů

Nadledviny – WikiSkripta
Mineralokortikoidy – WikiSkripta
Glukokortikoidy – WikiSkripta

Nadledviny jsou párové žlázy s vnitřní sekrecí, každá má cca 8 g. Probíhá zde produkce mineralokortikoidů a glukokortikoidů.

Mineralokortikoidy

Udržují homeostázu těla regulací zadržování minerálů včetně sodíku, tím významně ovlivňují i tlak krve. Zvyšují reabsorpci Na⁺ iontů z moči (působením na P buňky sběrných kanálků), potu, slin... Zadržuje Na⁺ v extracelulární tekutině (může způsobovat otoky podkoží). Ve svalech a CNS zvyšuje koncentraci K⁺, snižuje koncentraci Na⁺. Reabsorpcí alkalických iontů dochází k acidifikaci. Reabsorpcí sodný iontů dochází k vyššímu vyplavování K⁺, H⁺. Při vyšší aktivitě mineralokortikoidů se může zvýšit exkrece Na+ působením natriuretického peptidu (= únikový fenomén).
Fyziologický zástupcem je aldosteron, který má relativně krátký poločas, je základem jedné ze základních cest regulace tlaku krve RAAS.

Ve farmakoterapii se uplatňují především antagonisté aldosteronu jako antihypertenziva (spironolakton, eplerenon).

Součást fixní kombinace sakubitril + valsartan (Entresto) působí jako inhibitor neprilysinu, tedy inhibuje rozklad natriuretického peptidu, který působí jako antagonista aldosteronu.

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy uvolňují velké množství energie katabolickými procesy ve svalech a kostech, v játrech naopak podporují glukoneogenezi a tvorbu glykogenu (glykogeneze). Snižují aktivitu i diferenciaci buněk imunitního systému, inhibují degranulaci žírných buněk (mastocytů). Zvyšují počet erytrocitů, pravděpodobně sníženou fagocytózou buněk imunitního systému. Ovlivňují nálady, celkovou fyzickou výkonost jedince.

Mezi přirozené glukokortikoidy se řadí kortizol (syn. hydrokortizon) a kortikosteron, který má u lidí spíše minoritní funkci, u jiných savců je ale role kortizolu a kortikosteronu opačná.

Využití:
obecně se glukokortikoidy podávají tam, kde je potřeba utlumit imunitní reakci organizmu. Může jít o odvrácení anafylaktické reakce, útlum autoimunního zánětu, léčba astma, díky schopnosti snižovat tlak mozkomíšní tekutiny se podává i u poúrazových stavů, u operací CNS apod. Až na výjimky se nejedná o kauzální léčbu ale o útlum symptomů, což dává prostor k léčbě samotné příčiny. U dlouhodobější terapie je nutné myslet na nežádoucí účinky GK a pravidelně vyhodnocovat účinnost terapie.

Nežádoucí účinky:
Obvykle jde o následek dlouhodobého podávání systémových kortikoidů. Topickým podáním lze systémovým NÚ předcházet.
Cushingův syndrom, odvápňování kostí a s tím spojená vyšší incidence fraktur, myopatie, hyperglykemie a dyslipidemie, s tím související kardiovaskulární onemocnění a DM II, potlačení funkce nadledvin, zpomalení růstu u dětí, zpomalení hojení ran, strie, akné, kožní atrofie, poruchy nálady, glaukom, katarakta, náchylnost k infekcím (hlavně kvasinky), hypertenze, ztráta vlasů, náchylnost na erozi žaludeční sliznice...
podle Long-term side effects of glucocorticoids

Interakce:
LÉKOVÉ INTERAKCE GLUKOKORTIKOIDŮ
TLDR: dexametazon je substrát i induktor 3A4, ostatní jsou substráty bez významné schopnosti indukovat/inhibovat.

Injekční podání

Hydrocortison VÚAB: prášek pro roztok injekční roztok. Poměrně krátké trvání účinku. Dle stavu pacienta se podává po 2 - 6 hodinách. Po úpravě dávky lze i u dětí do 10 kg.

Podle SPC:

• krátkodobá léčba akutních potíží při primární nebo sekundární insuficienci kůry nadledvin
• léčba šokových stavů sekundárních k insuficienci kůry nadledvin nebo šokových stavů
  neodpovídajících na konvenční léčbu, kdy může být přítomna insuficience kůry nadledvin
• těžké spastické stavy průdušek, včetně astmatického záchvatu
• akutní alergické stavy, včetně Quinckeho edému a alergické reakce po podání léků
• těžká forma erythema multiforme (Stevensův-Johnsonův syndrom)
• tyreotoxická krize
• krátkodobá léčba akutních potíží u ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci
• fulminantní formy onemocnění systémový lupus erythematodes a další kolagenózy
• edém laryngu (postradiační nebo postintubační)

Historicky se ampule používaly pro přípravu IPLP při nedostatku magistraliter suroviny.

Methylprednisolon: Solu-Medrol. I.v. nebo i.m. podání. Seznam indikací v SPC obsahuje několik desítek diagnóz.

Methylprednisolon-acetát: Depo-Medrol. Suspenze určená jako i. m. nebo intraartikulárně. Nesmí se ředit jinými roztoky, používá se typicky jednou za 1 - 5 týdnů.

Dexamethazon: V rozpustné formě sodné soli dexamethazon-fosfátu. Jedná se o silný přípravek s delším biologickým poločasem. Při dávkování je nutné rozlišovat podanou sůl a dávku čisté baze, kdy 1 mg soli dexamethazon-fosfátu odpovídá cca 0,832 mg volného dexamethazonu.

Betametazon: Diprophos. Registrace zrušena 2018, stále se nižší desítky balení vydávají.

Perorální podání

Hydrokortizon: 10 mg, substituce primární nebo sekundární adrenokortikální insuficience, adrenogenitální syndrom.

Prednison: 2,5, 5, 10, 30 mg. Široké spektrum indikací. Výjimkou jsou stavy, kdy je nutný rychlý nástup účinku nebo lokální efekt.

Fludrocortison: 0,1 mg SLP při parciální substituční terapii primární adrenokortikální insuficience při Addisonově chorobě. Užívá se také k léčbě kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) se solnou poruchou.

(Historicky se ampule hydrokortizonu doporučovaly vypít při anafylaxi.)

Dermální podání

Výhodné zejména u kožních autoimunitních onemocnění nebo obecně u svědění neřešitelného jinou cestou. Lze takto obejít většinu NÚ systémového podání. Je ale nutné myslet na NÚ atrofie podkoží při dlouhodobém užívání a na fototoxické reakce kortikoidů. Esterifikací s delší alifatickou karboxylovou kyselinou se dosahuje lepší rozpustnosti v tucích a tedy lepší prostupnosti svrchními vrstvami pokožky.

Hydrokortizon-butyrát: Locoid mast, mastný krém, krém, emulze. Spíše méně komplikované neinfekční záněty kůže jako lepénka nebo ekzém. Dávkování max. 2xD.
H-acetát ve formě oční masti.

Betametazon-dipropionát: roztok, krém, mast. max 2xD. Léčba by neměla překročit tři týdny.
V kombinaci s gentamicinem jako Belogent crm. a ung. na infikované, špatně se hojící zánětlivá onemocnění nebo jako prevence infekce u zánětlivých onemocnění.

Flucinolon-acetonid: Flucinar. Těžké formy zánětlivých onemocnění, při psoriáze SPC doporučuje okluzivní obvaz. Dávkování 2 - 3x D. Maximálně měsíc. Při terapii v oblasti obličeje maximálně týden.

Rektální podání

Prednison: 100 mg čípky Rectodelt jako SOS medikace při terapii akutní laryngitidy, obstruktivní bronchitidy a akutní laryngotracheitidy. U dětí od šesti měsíců celý čípek, lze opakovat za 12 až 24 hodin. Další opakování SPC nedoporučuje. Při zhoršení stavu dítěte a nutnosti podání Rectodeltu by měl být preventivně vyhledán lékař.

IPLP prednisolon: Prednison se v těle metabolizuje na prednisolon. Nástup účinku se teoreticky urychlí přípravou čípků s aktivním prednisolonem.

IPLP dexametazon: 5 a 10 mg. Opět teoreticky rychlejší nástup účinku a lepší farmakokinetika.

Oční podání

Fluorometholon-acetát: Flarex. Suspenze, 4xD. Indikován u dospělých

Fluorometholon: Flucon, Efflumidex. Od dvou let

Hydrokortizon: Softacort. Léčba mírné alergické nebo jiné konjuktivitidy. Sterilní jednorázové ampulky. Jako jediná je roztok, ne suspenze.

Dexametazon: v indikacích navíc pooperační stavy oka, následky úrazu, termického a chemického podráždění oka.
V kombinaci s tobramycinem (tobradex) a gentamicinem (gentadex) jako prevence a léčba infekčního bakteriálního zánětu.

Ušní podání

Dexametazon v kombinaci s cinchokainem, cinchokainem (Otobacid N) na otitis externa, otitis media acuta. V těhotenství a hlavně v prvním trimestru jen v nezbytných případech.

Flucinolon-acetonid v kombinaci s ciprofloxacinem (Infalin duo) k terapii otitid. Od šesti měsíců dvakrát denně.

Předchozí otázka | Rozcestník | Následující otázka