Terapie infekcí močových cest - Remedia
Nová klinická doporučení pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí – 2. část
Uroweb.org
antibiotickarezistence.cz
Infekce jsou častější u žen. U mužů bývají vzácně, za to s horším průběhem (často symptom benigní hyperplazie prostaty).
Rizikem pro rozvoj infekce je nedostatek hygieny, přílišná hygiena a rozvrat homeostázy sliznice, pohlavní styk s novým partnerem, snížená imunita, terapie glifloziny, BHP, urolithiáza....
Rezervoár infekčních mikroorganismů hlavně anogenitální oblast.
Kvasinkové infekce – často Candida albicans – spíš genitál.
Bakteriální (častěji G-) E. Coli, Enterococcus spp. atd,
Může být Neisseria gonorrhoae (kapavka), Treponema pallidum (sifilis) – vždy ATB
Chlamydia trachomatis - klarithromycin 1 - 0 - 1 10 - 14 dní nebo azitromycin 5 dní
Při komplikacích a postupu do horní části traktu, u mužů rozšíření na prostatu, nadvarle nutná zvýšená opatrnost a monitorace lékařem. Při krvácení opět posílat za lékařem.
Podle Remedia:
– nekomplikovaná infekce dolních močových cest (cystitida),
– nekomplikovaná pyelonefritida,
– komplikované infekce močových cest s pyelonefritidou/bez pyelonefritidy,
– urosepse,
– uretritida,
– speciální formy: prostatitida, epididymitida, orchitida.
Samoléčba – acidifikace moči, polyfenoly (brusnice, medvědice), thioglykosidy (lichořeřišnice větší), diuretické drogy (zlatobýl, kopřiva). Často v kombinaci v diuretických směsích.
Inhibice ulpívání - manosa
Rp. - ATB – vhodné vybírat hydrofilní látky – nitrofurantoin, metronidazol, sulfametoxazol + trimetoprim, amoxicilin
Antimyko (spíš genitál) – clotrimazol crm (canesten, C. AL)
bakteriální lyzáty – uro-vaxom
Asymptomatická bakteriurie (ABU):
Přítomnost bakterií, někdy i leukocytů v moči bez klinických příznaků. Až na výjimky není sama o sobě indikací k ATB léčbě. Výjimky jsou gravidita, profylaxe před invazivními urologickými výkony a u žen s recidivujícími infekcemi močových cest.
Akutní nekomplikovaná cystitida:
Postihuje sliznici močového měchýře u jinak zdravých žen, které nejsou těhotné a nemají relevantní anatomické či funkční abnormality močových cest či jiné významné komorbidity.
Mezi rizikové faktory patří sexuální styk, nový partner, spermicidy, rodinná anamnéza opakovaných infekcí.
Především E. coli, méně Staphylococcus saprophyticus, enterokoky.
ATB nasadit, pokud infekce sama neustoupí do 48 hodin. Kultivaci vždy u atypických příznaků, u recidivy po méně než měsíci, a při častých zánětech.
1. volba nitrofurantoin (KI peripartálně pro možnou hemolýzu novorozence a u snížené glomerulární filtrace). Alternativně trimetoprim (Ki 1. trimestr) a pivmecilinam. Rezistence na nitrofurantoin vzácně, u pivmecilinamu je vhodné před nasazením udělat kultivaci.
U recidiv je vhodné poučit o nefarmakologických možnostech léčby (hygiena, frekvence sexuálního styku,...) a případně nasadit ATB profylaci jednou denně (hlavně nitrofurantoin, teoreticky trimethoprim).
Fluorochinolony by měly být vymezeny pro specifické případy kvůli NÚ a vzniku rezistence.
Vynechání perorálního fosfomycinu trometamolu, uváděného Evropskou urologickou společností (EAU) jako první volba u komunitních infekcí viz uroweb, je podloženo uspokojivým stavem citlivosti původců k uváděným antibiotikům a snahou snížit riziko
vývoje rezistence k tomuto antibiotiku
Akutní nekomplikovaná pylonefritida:
Akutní pyogenní zánětlivé onemocnění postihující ledvinnou pánvičku a ledvinný parenchym u jinak zdravých žen v premenopauzálním věku, které nejsou těhotné a nemají strukturální či funkční abnormality močových cest nebo komorbidity.
Opět především E. coli, méně ostatní G- bakterky (Proteus, Kleibsiella, Enterobacter, Pseudomonas).
Ideálně nasadit ATB okamžitě a zároveň odebrat vzorky ke kultivaci.
Hydrofilní ATB jako fosfomycin a nitrofurantoin nedosahují v ledvinách dostatečných koncentrací, nelze využít. Lék volby co-amoxicilin a cotrimoxazol (v ČR ale roste rezistence) fluorochinolony jsou v mezinárodních guidelinech EAU, v ČR opět rezistence.
Infekce močových cest u dětí:
Časté, někdy ale asymptomatická bakterurie mylně zaměňuje za původce obtíží.
V první volbě jde o amoxicilin v kombinaci s kyselinou klavulanovou, alternativu představuje u citlivých kmenů trimethoprim/sulfamethoxazol či samotný trimethoprim.
V současné době však léková forma trimethoprimu vhodná pro nejmenší děti není v ČR dostupná.
Je nutné vyloučit vezikoureterální reflux a/nebo poruchu vyprazdňování močového měchýře a střeva. Případná profylaxe antibiotiky je indikována dětským nefrologem.
Komplikované infekce močových cest:
U osob s anatomickými nebo funkčními abnormalitami močových cest, přidruženými vybranými rizikovými stavy (včetně gravidity) či komorbiditami, které jsou predisponujícími faktory.
Spektrum je širší. Opět ale Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp., další enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa a jiné nefermentující gramnegativní tyčky, Enterococcus spp. Častější jsou infekce vyvolané multirezistentními bakteriemi včetně producentů širokospektrých beta-laktamáz (ESBL) a dalších enzymů destruujících antibiotika, a polymikrobní infekce (obvykle katétrové infekce).
U mužů jsou všechny močové infekce považovány za komplikované. Při postižení dolních cest močových je zde v rámci diferenciálně diagnostického procesu nutno vyloučit především prostatitidu či uretritidu nebo jiné pohlavně přenosné infekce, které vyžadují vyšetření specialistou a odlišný terapeutický postup.
Gravidita je u komplikovaných močových infekcí považována za rizikový faktor. Antibiotikem první volby pro léčbu cystitidy u těhotných je nitrofurantoin, alternativně, pokud lék první volby nelze podat pak trimethoprim, pivmecilinam nebo amoxicilin, avšak se znalostí citlivosti k těmto antibiotikům. Doporučená délka léčby je 5–7 dnů.
V léčbě pyelonefritidy s mírným průběhem u těhotných je doporučeno použít amoxicilin s klavulanovou kyselinou, po dobu 7–10 dnů. V další rizikové skupině, u mužů, uvádějí doporučené postupy jako antibiotikum první volby pro léčbu cystitidy ve věkové skupině
≥ 16 let nitrofurantoin, alternativně pak trimethoprim nebo pivmecilinam, vše v délce podávání 7 dnů. U pyelonefritidy u mužů ≥ 16 let je lékem první volby trimethoprim/sulfamethoxazol po dobu 7–10 dnů, alternativní léčbu pak představují amoxicilin s klavulanovou kyselinou a ciprofloxacin, oba podávány minimálně po dobu 7 dnů.
U pacientů ve věku ≥ 16 let se zavedeným katétrem, u nichž nejsou přítomny známky postižení horních močových cest, je antibiotikem první volby opět nitrofurantoin, podávaný po dobu 7 dnů. Alternativně pak, pokud se příznaky do 48 hodin nezlepší nebo první volbu nelze použít, trimethoprim, pivmecilinam nebo amoxicilin, se stejnou
délkou podávání.
...mannosa, lyzáty