51. Úprava dávkování léčiv u pacientů s poruchou ledvin nebo jater (důvody, význam, příklady)

Tyto orgány hrají klíčovou roli v metabolismu a vylučování léčiv. Změny v jejich funkci mohou výrazně ovlivnit farmakokinetiku podávaných léčiv.

Clearance kreatininu (synlab.cz)
CKD EPI | Unilabs Online
Odhad glomerulární filtrace (prevedig.cz)
The Lund-Malmö creatinine-based glomerular filtration rate prediction equation for adults also performs well in children - PubMed (nih.gov)
Creatinine Clearance (Cockcroft-Gault Equation) (mdcalc.com)
Farmakoterapie u pacienta se sníženou funkcí ledvin - Interní Med. 2010; 12(1): 18–21
Kvantifikace hepatální funkce ve vztahu k dávkování léčiv, skórovací systémy | Principy dávkování léčiv u pacientů s jaterní insuficiencí | Vybrané kapitoly z klinické farmakologie | Lékařská fakulta Masarykovy univerzity (muni.cz)

Ledviny

Ledvinami se vylučují xenobiotika dobře rozpustná ve vodě (moči). Z toho důvodu je nutné redukovat zejména hydrofilní léčiva jako hepariny, rosuvastatin, dogoxin nebo betalaktamy.

CrCl - clearance kreatininu. Jde o objem krve, který jsou ledviny schopny očistit od kreatininu za jednu vteřinu nebo minutu. Kreatinin je odpadní produkt svalového metabolismu, který je vylučován ledvinami. Clearance kreatininu je často využívána k odhadu glomerulární filtrace (GFR). Vhodné pro stanovení pro pacienty s lehčím poškozením ledvin (50–80 % původní glomerulární filtrace). Pro výpočet clearance kreatininu je nutné stanovit kreatinin v séru i v moči (alespoň podle některých materiálů). Sběr moči je náchylný na chybovost.

GFR - glomerulární filtrace a eGFR - odhad glomerulární filtrace. Vzorek se získává z krve pacienta, hodnota se dopočítává podle vzorce. Vzorců je několik, nejčastěji používaný je CKD-EPI. GFR je vyšší v dětství a těhotenství. Obvykle se vyjadřuje v ml/min/1,73 m².

CKD-EPI počítá s parametry:

• Standardizovaný sérový kreatinin
• Věk
• Rasa
• Pohlaví

... a přepočítává se na 1,73 m² (přibližný povrch těla)

Pro evropskou populaci je možná přesnější rovnice Lund-Malmö. Dle publikované studie ve zdrojích je relativně přesná u dětí.

MDRD rovnice počítá s podobnými parametry jako CKD-EPI, u rasy se hodnotí pouze jestli pacient náleží k černé nebo jiné rase. Některé kalkulačky tento parametr používají jako nepovinný.

Iniciativa KDIGO rozděluje pacienty s chronickým selháním dvourozměrně podle GFR a albuminurie, výsledný staging může být například G3bA2.

Játra

Safe medication use in liver cirrhosis (drugsinlivercirrhosis.org)
LiverTox - NCBI Bookshelf (nih.gov)

Příčiny snížené funkce jater mohou být:

• Následek otrav
• Alkoholizmus
• Polékové poškození
• Hepatitidy
• Vrozené onemocnění

Játra kromě vnější sekrece lipofilních látek do žluči disponují bohatým enzymatickým aparátem a podílejí se na metabolizaci většiny xenobiotik v organizmu. First-pass efekt, který je jedním ze zásadních farmakokinetických ukazatelů, může při snížení jaterních funkcí zásadně poklesnout a vystavit tělo vyšší dávce léčiva. Krevní albumin, na který se váží některá léčiva, je produkován játry. Při snížené funkci jater může dojít k hypoalbuminemii a zvětšení volné frakce léčiva. Toto může být nebezpečné hlavně u léčiv, kde je většina léčiva vázána na albumin.

...drug metabolism is impaired in patients with liver disease, particularly that mediated by CYPs. The content and activity of CYP1A, 2C19 and 3A appear to be particularly vulnerable to the effect of liver disease while CYP2D6, 2C9 and 2E1 are less affected. The pattern of CYPs isoenzymes alterations also differs according to the etiology of liver disease.

Cytochrome P450 and liver diseases - PubMed (nih.gov)

Child-Pugh skóre: užívá se k rozdělení závažnosti onemocnění a stanovení prognózy.
Zahrnuje tyto parametry:

• Celkový blirubin
• Albumin
• INR
• Ascites (a jeho kompenzace léky)
• Jaterní encefalopatie (a její kompenzace léky)

Podle počtu bodů vznikají kategorie A, B, C.

Jaterní transaminázy: enzymy typické pro jaterní buňky, do krevního oběhu se objevují při poškození jater. Fyziologickou funkcí je vyvazování volného amoniaku z krve do podoby aminokyselin. Cílové hodnoty se liší u mužů a žen.

Alaninaminotransferáza (ALT)
Aspartátaminotransferáza (AST)

Alkalická fosfatáza (ALP)
Gama-glutamyltransferáza (GGT)

Předchozí otázka | Rozcestník | Následující otázka