46. Léčiva k prevenci a terapii aterosklerózy – léčba dyslipidémií

Není statin jako statin aneb praktický přehled... | proLékárníky.cz (prolekarniky.cz)
Lékové interakce statinů stručně a prakticky | proLékaře.cz (prolekare.cz)
INOVACE V LÉČBA DYSLIPIDEMIÍ - sukl.cz

Ateroskleróza je chronické onemocnění arteriální stěny charakterizované akumulací lipidů, vápníku a zánětlivých buněk v intimě cév. Tento proces vede k tvorbě aterosklerotických plátů, které způsobují zúžení a ztluštění arteriálních stěn, což může následně omezit průtok krve. To má za následek horší funkci cév a vyšší incidenci krevních sraženin.

Mezi rizikové faktory patří:

• Hyperlipidémie
• Kouření
• Diabetes melitus
• Obezita
• Nedostatek pohybu
• Stres

Základní prevencí i léčbou by měla být režimová opatření - dostatek aerobního pohybu, zdravá strava s dostatkem vlákniny, zanechání kouření apod.

(Va)statiny

Inhibitory hydroxymethyl-glutaryl-koenzym A reduktázy (HMG-CoA reduktáza). Blokádou vzniku kyseliny mevalonové se zabraňuje endogennímu vzniku cholesterolu. Jedná se o základ terapie dyslipidemií.

Rhabdomyolýza je závažný stav, při kterém dochází k rozpadu svalových buněk (myocytů), což vede k uvolnění svalových bílkovin a dalších buněčných komponentů do krevního oběhu. Nejvýznamnější z těchto uvolněných látek je myoglobin, což je protein vázající kyslík ve svalech.

Když se myoglobin a další proteiny dostanou do krevního oběhu ve velkém množství, můžou poškodit ledviny a vést k akutnímu renálnímu selhání.

Lovastatin (monakolin K): první komerčně úspěšný derivát. Pro špatný bezpečnostní profil (mj. interakce na cytochromech) se prakticky neužívá a v ČR není obchodován. Vrací se ale jako "přírodní" léčba v doplňcích stravy jako red yeast rice nebo monakolin K koncentrace je oproti původnímu LP čtvrtinová.

Simvastatin: jeho spotřeba v ČR postupně klesá. Stále je často užíván především ve starší populaci, což je rizikové pro jeho interakční potenciál a riziko rhabdomyolýzy.

Atorvastatin: Oblíbený zástupce. Eliminován především jaterně, což je výhoda oproti rosuvastatinu u diabetiků a pacientů se sníženou funkcí ledvin.

Rosuvastatin: účinný zástupce téměř bez klinicky podstatných lékových interakcí. Je eliminován ledvinnou cestou, při snížené funkci ledvin může dojít ke kumulaci léku v těle a rozvoji rhabdomyolýzy - CAVE diabetici, pacienti s uroinfektem.

Fluvastatin: Lescol XL. Pouze jako 80 mg tableta.

Fluvastatin je biotransformován v játrech cestou cytochromu P-450, převážně izoenzymu CYP 2C9 (75 %), méně CYP 3A4 (20 %) a CYP 2D6. Izoenzym CYP 2C8 se na jeho biotransformaci podílí asi 5 %. Hlavní metabolická cesta zahrnuje hydroxylaci indolového cyklu v pozicích 5 a 6, ztrátu 1-isopropylové skupiny a b-oxidaci. Vzniklé metabolity nejsou farmakologicky aktivní.

Fluvastatinum | Remedia

Má krátký eliminační poločas, 95 % se vylučuje stolicí.

Ezetimib

Inhibuje absorpci cholesterolu ve střevě. Cílem jeho působení je protein NPC1L1 (Niemann-Pick C1-Like 1), který je klíčový pro vstřebávání cholesterolu v tenkém střevě. Tím, že blokuje tento protein, ezetimib snižuje množství cholesterolu vstřebaného z potravy do krevního oběhu, což vede ke snížení celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a některých dalších lipidových parametrů.

Lze kombinovat se statiny, existují fixní kombinace.

Ezetimibe lowers low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) by 15-20% when used alone as compared to 5-10% from doubling the dose of statin. A recent pooled analysis of 17 double-blind trials of patients who were already on a statin showed that the largest percent reductions in LDL-C were seen with adding ezetimibe.

Ezetimibe: The Lower the LDL-C, the Better (Even for Total Cardiovascular Events) - American College of Cardiology (acc.org)

Fibráty

Ovlivňují především triglyceridy, ne LDL cholesterol!

Působí především aktivací jaderného PPAR-α (peroxisome proliferator-activated receptor alpha), což vede k následujícím efektům:

• Aktivace PPAR-α zvyšuje oxidaci mastných kyselin v játrech a svalech, což snižuje množství triglyceridů v krvi.
• Snížení produkce velmi nízkodenzitních lipoproteinů (VLDL), které přenášejí triglyceridy.
• Zvýšení HDL cholesterolu
• Snížení LDL cholesterolu

Lépe se vstřebávají s jídlem/tukem. Nežádoucí účinky jsou především dyspepsie, bolesti svalů (podobně jako u statinů).

Fenofibrát: ve variantách 145 mg, 160 mg, 200 mg, 215 mg, 267 mg.

Ciprofibrát: relativně nově není na českém trhu, lze sehnat v okolních zemích.

Gemfibrozil: není na trhu

Kyselina bempedoová

Inhibuje enzym ATP citrát-lyázu (ACL), který je klíčový v syntéze cholesterolu v játrech. Tento mechanismus vede k snížení produkce cholesterolu a následně ke snížení hladiny LDL cholesterolu v krvi. K blokádě dochází několik kroků před HMG-CoA reduktázou - cílem statinů. Jedná se o proléčivo, které se aktivuje v hepatocytech, to redukuje NÚ v jiných tkáních. Podává se perorálně 180 mg jednou denně.

PCSK9 inhibitory

Antigenní inhibitory proprotein konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9). Tento enzym se podílí na regulaci hladin cholesterolu v krvi tím, že degraduje LDL receptory na povrchu jaterních buněk. Inhibicí PCSK9 tyto léčiva zvyšují počet LDL receptorů, což vede k efektivnějšímu odstranění LDL cholesterolu z krve.

Alirokumab: Praluent. Indikace primární hypercholesterolémie, od osmi let při familiární hypercholesteroémii. Jako náhrada za statin tam, kde je statin kontrindikován nebo při alergii na statin. Podává se 300 mg jednou měsíčně nebo 75 mg jednou za 14 dní.

Evolokumab: Repatha. Od deseti let jednou měsíčně 140 mg nebo 420 mg.

siRNA (Inklisiran)

Inklisiran: Leqvio. Narozdíl od Repathy a Praluentu není ZÚLP. První dvě dávky 284 mg pod 3 měsících, poté po 6 měsících. Jakmile siRNA vstoupí do jaterních buněk, váže se na specifickou messenger RNA (mRNA), která kóduje protein PCSK9. SiRNA v komplexu s proteinovým systémem nazývaným RISC (RNA-induced silencing complex) způsobí štěpení cílové mRNA. To vede k její degradaci a zabrání její translaci do proteinu.

Předchozí otázka | Rozcestník | Následující otázka