13. Farmakoterapie poruch srdečního rytmu, přehled léčiv

Poruchy srdečního rytmu a přidružená onemocnění jsou důležitou součástí péče o nemocné se srdečního selhání. Nejen jejich přímé ovlivnění srdeční funkce, ale také léčba arytmií a přidružených onemocnění může ovlivnit průběh srdečního selhání. Proto jsou uvedeny a rozebrány i v nových doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnostiku a léčbu chronického a akutního selhání. (Komentář k Doporučeným postupům ESC/ ČKSPoruchy srdečního rytmu a přidružená onemocnění | Kardiologická revue – Interní medicína (kardiologickarevue.cz))

Jako diagnostika především Holter, ačkoliv statisticky nezvyšuje prognózu. Pauzy jsou detekovány zvláště v noci, kdy je aktivita sympatiku nižší a parasympatiku vyšší; spouštěčem může být spánková apnoe. Bradyarytmie zvyšují riziko náhlé smrti.

Fibrilace síní: Související SS vyvolané přechodnou FS je spojeno s příznivější prognózou, ale nově rozvinutá FS u pacientů s prokázaným SS je spojena s nepříznivou prognózou. Perzistentní komorová frekvence > 150 tepů/min může vyvolat SS, které ustoupí po úpravě frekvence nebo korekci rytmu („tachykardiomyopatie“). Řada lékových skupin pro léčbu SS vč. inhibitorů ACE, AT1-blokátorů (sartanů), betablokátorů (BB) a antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA) incidenci FS snižuje, ale ivabradin ji může zvyšovat. Dronedaron je u pacientů se SS a FS kontraindikován.
Pokud nejsou u pacienta přítomny výrazné symptomy SS, lze léčbu zahájit perorálně podávanými BB k úpravě komorové frekvence. U pacientů s výrazným městnáním, u nichž se však v klidu vyskytuje málo symptomů, se dává přednost zahájení léčby perorálně nebo nitrožilně (i.v.) podávaným digoxinem. V případech, kdy se předpokládá, že FS přispívá k hemodynamickému ohrožení pacienta, se doporučuje urgentní elektrická kardioverze. U chronického SS se neprokázalo, že by strategie úpravy rytmu snižovala mortalitu nebo morbiditu účinněji než strategie úpravy frekvence. Použití antiarytmik I. třídy a dronedaronu zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů s chronickým SS a FS

Komorové arytmie: Prvními kroky v léčbě asymptomatických komorových arytmií jsou úpravy poruch elektrolytů (Mg, K, Ca). Amiodaron (často v kombinaci s BB) lze použít k potlačení symptomatických komorových arytmií, může však negativně ovlivnit prognózu, zvláště u pacientů s těžším SS. Jiná antiarytmika se nesmí používat.

Bradykardie: U pacientů s pauzami, ale sinusovým rytmem, je nutno zvažovat snižování dávek BB, pokud pauzy nejsou symptomatické, delší nebo časté; v takovém případě lze zvážit relativní přínos vysazení BB a zavedení (biventrikulární) stimulace. Při zjištění pauz > 3 s na EKG nebo pokud je bradykardie symptomatická a klidová srdeční frekvence < 50 tepů/min při sinusovém rytmu nebo < 60 tepů/ min při FS je nutno zvážit nutnost použití jakékoli předepsané medikace omezující srdeční frekvenci. Stimulace pouze umožňující zahájení nebo titraci léčby BB bez indikované klasické stimulace se nedoporučuje. U pacientů, u nichž je nutná stimulace a s AV blokádou vysokého stupně, se spíše než stimulace pravé komory doporučuje CRT (kardiologická resynchronizační terapie).

Léčiva dle Vaugn-Williamse: (podle Pavel Osmančík 2013, kardiologie 3. LF UK)

I C - propafenon, flekainid: propafenon 2-3x denně 300 - 900 mg celkem, substrát 3A4, 2D6, 1A2, velký vliv gen. polymorfismu. I FS, KI dysfunkce lévé komory, nemá smysl u perzistentní fibrilace. Flekainid dobře vycházel v porovnáních s jinými léčivy, v ČR obchodovaný není (možná mimořádný dovoz).

II - metoprolol a ostatní BB - kontrola komorové odpovědi při supraventrikulární tachykardii

III - sotalol, amiodaron, dronedaron,: sotalol blokuje K kanály, zároveň neselektivní beta inhibitor, renální exkrece v nezměněné formě, prodlužuje QT, při dlouhodobém podávání vyšší mortalita.
Amiodaron i po i.v. efekt až po několika hodinách, dlouhý poločas, vysoké dávky jodu - štítná žláza. Inhibitor P-gp, CYP 3A4, 2D6 + substrát pro CYP 3A4. A způsobuje plicní toxicitu, vyšší riziko rakoviny. Multi channel blocker - částečně efekt všech skupin.
Dronedaron - neobsahuje jod, nižší lipofilitu. Nutno sledovat jaterní enzymy, indikován k udržení SR u pacientů s parox./persist. FS.

IV - verapamil, diltiazem - pouze supraventrikulární tachyarytmie

Předchozí otázka | Rozcestník | Následující otázka